A cura di: Giovanna Calandra-Buonaura

Che cos’è l'Atrofia Multisistemica?

L’atrofia multisistemica (in inglese Multiple System Atrophy, MSA) è una malattia neurodegenerativa sporadica che colpisce individui adulti con età maggiore di 30 anni e età media di esordio della malattia di 55-60 anni.
La MSA è una malattia rara, con una incidenza di circa 0.6 casi ogni 100.000 abitanti per anno (che aumenta dopo i 50 anni) e una prevalenza di 1-5 casi su 100.000 abitanti.  
L’atrofia multisistemica è caratterizza dalla presenza di disturbi del movimento simili a quelli osservati nella malattia di Parkinson, disturbi della coordinazione e dell’equilibrio che indicano l’interessamento di una struttura del sistema nervoso centrale chiamata cervelletto e, disturbi del sistema vegetativo (incontinenza urinaria, ipotensione ortostatica, disfunzione erettile, ecc..), cioè del sistema che innerva i diversi organi e controlla quelle funzioni che sono in gran parte al di fuori del controllo volontario.
La malattia è classificata in due differenti sottotipi in base alla presentazione clinica: la MSA-P in cui predominano i sintomi motori di tipo parkinsoniano e la MSA-C in cui prevalgono i sintomi cerebellari.

Quali sono le manifestazioni cliniche dell'Atrofia Multisistemica

Sintomi e segni motori parkinsoniani

I sintomi motori nelle persone affette da MSA sono simili a quelli che si osservano nella malattia di Parkinson anche se tipicamente possono presentarsi con una progressione più rapida e una risposta minore alle terapie. Per tale motivo la MSA appartiene al gruppo di malattie chiamate “parkinsonismi atipici”.

I sintomi motori comprendono: 

• rallentamento dei movimenti e problemi nell’iniziare il movimento

• rigidità della muscolatura, per cui può risultare difficoltoso mobilizzare gli arti o il tronco

• tremore agli arti e piccoli movimenti rapidi e irregolari delle dita

• alterazioni della postura, il capo può essere piegato in avanti e il busto può inclinarsi verso un lato

• instabilità nel mantenere la stazione eretta con facilità alla caduta

• alterazione del cammino, con tendenza a trascinare i piedi e difficoltà a iniziare la marcia
  

Sintomi e segni cerebellari

• alterazioni dei movimenti oculari che possono presentare irregolarità e piccole scosse (nistagmo)

• alterazione nell’articolazione della parola, il paziente pronuncia parole e frasi corrette ma di difficile comprensione (disartria)

• difficoltà nel coordinare i movimenti degli arti, che diventano irregolari e imprecisi
  

• disturbo dell’equilibrio con necessità di allargare la base di appoggio per mantenere la stazione eretta e per camminare, con tendenza a sbandare da un lato o dall’altro o a cadere all’indietro. Il disturbo causa cadute.
  

Sintomi e segni vegetativi

• alterazione del controllo della pressione arteriosa che risulta essere molto bassa quando il paziente è in piedi (ipotensione ortostatica) e normale o molto alta (ipertensione supina) quando il paziente è sdraiato. Quando il paziente è in piedi l’ipotensione ortostatica può causare sintomi invalidanti come sensazione di debolezza, disequilibrio, visione offuscata fino alla perdita di coscienza.
  

• disturbo del controllo della vescica che si manifesta con due sintomi opposti: 1) difficoltà a trattenere le urine con aumento della frequenza di urinare fino a una incontinenza urinaria, cioè incapacità di trattenere le urine; 2) difficoltà a svuotare la vescica per cui l’urina si accumula in vescica predisponendo a infezioni delle vie urinarie
  

• disturbo della erezione nei pazienti di sesso maschile, con incapacità ad avere o mantenere una erezione

• disturbo della sudorazione con riduzione o assenza generalizzata della sudorazione. Il paziente può non sudare anche se fa molto caldo.

Altri sintomi e segni che possono caratterizzala la MSA sono:

• progressiva comparsa di difficoltà a deglutire i cibi (disfagia), in particolare i liquidi

• riduzione del tono della voce

• stitichezza

• alterazioni del respiro durante la veglia e il sonno: sospiri durante l’inspirazione, russamento e brevi blocchi del respiro durante il sonno (apnea), rumore respiratorio stridente di alta tonalità che compare più frequentemente durante il sonno (stridor laringeo)

• disturbo del comportamento in sonno REM (in inglese REM sleep Behaviour Disorder, RBD) per cui il paziente mentre dorme si comporta come se stesse vivendo un sogno (può dare calci, pugni, ridere, parlare)

• alterazione di alcune prove che effettua il neurologo per verificare l’integrità del sistema motorio (aumento dei riflessi osteo-tendinei che il neurologo valuta con il martelletto e fenomeno di Babiski)

Cause dell'Atrofia Multisistemica

L’atrofia multisistemica è una malattia neurodegenerativa, in cui si verifica un “precoce invecchiamento” con perdita di cellule (neuroni) di alcune aree del sistema nervoso che controllano il movimento (i gangli della base), la coordinazione e l’equilibrio (il cervelletto) e il funzionamento dei diversi organi (il sistema nervoso vegetativo). La malattia si associa all’accumulo nelle cellule del sistema nervoso di una proteina chiamata alfa-sinucleina. Tuttavia le cause che determinano questo accumulo e la morte dei neuroni non sono note. L’atrofia multisistemica non è considerata una malattia ereditaria, solo raramente sono stati descritti casi familiari.

Diagnosi dell'Atrofia Multisistemica

La diagnosi di MSA non è immediata perché non tutti i sintomi e i segni clinici sono presenti all’esordio di malattia ed è spesso necessario seguire il paziente nel tempo per migliorare la precisione diagnostica.

Per formulare la diagnosi è necessario:

• raccogliere le informazioni cliniche (esordio e caratteristiche dei sintomi) dal paziente e dai famigliari
  

• eseguire l’esame neurologico dettagliato per evidenziare i segni neurologici presenti
  

• misurare la pressione arteriosa quando il paziente è sdraiato e dopo che è stato in piedi per 3 minuti.
  

È utile inoltre il supporto di esami che non sono diagnostici se eseguiti isolatamente ma contribuiscono insieme alla storia clinica e all’esame neurologico alla diagnosi differenziale con altre malattie che si presentano con sintomi simili (es. la malattia di Parkinson, gli altri parkinsonismi atipici, i disturbi del cervelletto dovuti a forme carenziali, infezioni, infiammazioni o a malattie genetiche).  In generale questi esami devono essere eseguiti in centri esperti nella diagnosi dei disturbi del movimento, poiché la loro esecuzione e analisi richiede specifiche competenze e una esperienza da parte dell’esaminatore che è presente in centri dedicati.

Tali esami comprendono alcuni o tutti dei seguenti:

• la risonanza magnetica cerebrale con particolari sequenze, che nella MSA può evidenziare delle anomalie tipiche

• la scintigrafia cerebrale con DAT-SCAN che mostra la perdita dei neuroni che producono dopamina
  

• la scintigrafia miocardica con MIBG: questo esame è spesso normale nella MSA mentre è alterato nella malattia di Parkinson e in altri parkinsonismi atipici

• la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore (Holter pressorio) per valutare se presente una ipertensione durante il sonno notturno

• la misurazione del residuo di urina presente in vescica dopo che il paziente ha urinato (residuo post-minzionale)

• la valutazione dei rilessi cardiovascolari, cioè la risposta della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca a determinate prove (TILT test, manovra di Valsalva, Respiro profondo)

• la fibroscopia per la valutazione della motilità delle corde vocali e della deglutizione

• la polisonnografia notturna che permette di diagnosticare un disturbo respiratorio durante il sonno e altri disturbi del sonno

• la puntura lombare per lo studio del liquido che circonda il sistema nervoso. Questo esame può servire ad escludere altre malattie, inoltre può evidenziare la presenza di alcune proteine anomale che possono essere utili per la diagnosi differenziale con i parkinsonismi atipici
   

Decorso e prognosi dell'Atrofia Multisistemica

Così come per le altre malattie neurodegenerative, ad oggi ancora non esistono terapie in grado di guarire o rallentare il decorso della MSA. I sintomi pertanto tendono ad avere un decorso progressivo negli anni, portando nel tempo alla necessità di una assistenza continua sia per le limitazioni nel movimento sia per il rischio di cadute dovute al disequilibrio e alla perdita di coscienza per l’ipotensione.
Nelle fasi più avanzate, le principali problematiche sono rappresentate dalla difficoltà nella deglutizione che può determinare disturbi respiratori e infezioni dei polmoni perché il cibo scende nelle vie respiratorie (polmonite ab ingestis), da  infezioni delle vie urinarie dovute al residuo di urina per la disfunzione vescicale, i disturbi respiratori durante il sonno e le cadute.
Come per gli altri parkinsonismi atipici, la progressione di malattia nella MSA è tipicamente più veloce rispetto alla malattia di Parkinson. Tuttavia, non sono infrequenti casi di MSA che per i primi anni di malattia hanno sintomi e risposta alle terapie assimilabili a quelli dei pazienti con malattia di Parkinson, soprattutto nelle forme di MSA-P.

Terapia dell'Atrofia Multisistemica

Non esiste una terapia specifica per arrestare il processo degenerativo, tuttavia abbiamo a disposizione trattamenti mirati ai singoli sintomi che possono migliorare la qualità di vita e prevenire le complicanze:

• per i sintomi motori come la lentezza del movimento, la rigidità e il disturbo del cammino si utilizza la levodopa, come per la malattia di Parkinson. Nella MSA la risposta alla terapia con levodopa può essere presente soprattutto nei primi anni di malattia, anche se in generale l’effetto della terapia e la sua durata è ridotto rispetto a quello che si osserva nella malattia di Parkinson. Si possono provare per il disturbo motorio anche altri farmaci utilizzati nella malattia di Parkinson come i dopamino-agonisti o gli inibitori delle MAO, tuttavia bisogna tenere presente che nessuno di tali farmaci ha dimostrato una sicura efficacia nel trattamento del disturbo motorio nella MSA.

• quando la rigidità è molto marcata e sono presenti posizione anomale e fisse ad esempio del capo particolarmente se si associa dolore, possono essere effettuate iniezioni locali di tossina botulinica. Questo trattamento rilassa il muscolo e può alleviare il dolore e facilitare la mobilizzazione delle zone più rigide.

• per i sintomi motori e per i disturbi cerebellari è utile la fisioterapia, soprattutto mirata al cammino, per migliorare l’equilibrio e ridurre il rischio di cadute.

• Il trattamento della ipotensione ortostatica si basa sia su una terapia comportamentale (es. evitare i pasti troppo ricchi di carboidrati che abbassano la pressione, bere molta acqua, evitare di stare in piedi per troppo tempo fermi, evitare i luoghi caldi e affollati) sia su una terapia farmacologica per aumentare la pressione (es. midodrina, fluidrocortisone).

• È necessario controllare e trattare la pressione alta quando il paziente è sdraiato o durante la notte, anche in questo caso avvalendosi sia di terapie comportamentali (es. inclinare il letto di circa 30 gradi con la testa in alto e i piedi in basso) sia di terapie farmacologiche per abbassare la pressione che vengono prescritte al momento di coricarsi e devono avere una breve durata di azione per evitare di peggiorare l’ipotensione ortostatica al mattino.

• Il disturbo urinario, in particolare la presenza di residuo di urina, può essere trattato con cateterismi intermittenti (cioè svuotare la vescica con dei tubicini più volte nel corso della giornata) per evitare infezioni. Nelle fasi avanzate di malattia può essere necessario posizionare un catetere urinario in modo permanente.

• La terapia del linguaggio (logopedia) è utile nel migliorare la articolazione della parola e renderla più comprensibile.

• È utile inoltre fornire al paziente indicazioni per il trattamento della disfagia, es. modificare la dieta evitando i cibi a doppia consistenza come la pasta in brodo, cercare di assumere durante il pasto specifiche posture con il capo che facilitano la deglutizione. Nelle fasi avanzate di malattia può essere necessario ricorrere al posizionamento di una Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) per l’alimentazione, cioè di un tubicino che arriva direttamente allo stomaco attraverso un foro nello stomaco e che permette l’introduzione del cibo.

• La presenza di un disturbo respiratorio durante il sonno viene trattata attraverso la ventilazione meccanica a pressione positiva continua (in inglese Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), cioè l’utilizzo di un dispositivo che attraverso una maschera facciale indossata dal paziente mantiene aperte le vie respiratorie durante il sonno.  Nelle forme più gravi si deve ricorrere alla tracheostomia, una procedura chirurgica che crea una apertura della trachea con un piccolo taglio a livello de collo e mantiene aperte le vie respiratorie.